　更新日／２０２０（平成３１→５．１栄和改元／栄和２）．４．９日

【山中伸弥教授のファクターX論】

　「山中伸弥による新型コロナウイルス情報発信」の「解決すべき課題／ファクターXを探せ！」。

　ファクターXを探せ！

　新型コロナウイルスへの対策としては、徹底的な検査に基づく感染者の同定と隔離、そして社会全体の活動縮小の2つがあります。日本は両方の対策とも、他の国と比べると緩やかでした。PCR検査数は少なく、中国や韓国のようにスマートフォンのGPS機能を用いた感染者の監視を行うこともなく、さらには社会全体の活動自粛も、ロックダウンを行った欧米諸国より緩やかでした。しかし、感染者や死亡者の数は、欧米より少なくて済んでいます。何故でしょうか？？　私は、何か理由があるはずと考えており、それをファクターXと呼んでいます。ファクターXを明らかにできれば、今後の対策戦略に活かすことが出来るはずです。

　ファクターXの候補
・クラスター対策班や保健所職員等による献身的なクラスター対策
・マラソンなど大規模イベント休止、休校要請により国民が早期(2月後半）から危機感を共有
・マスク着用や毎日の入浴などの高い衛生意識
・ハグや握手、大声での会話などが少ない生活文化
・日本人の遺伝的要因
・BCG接種など、何らかの公衆衛生政策の影響
・2020年1月までの、何らかのウイルス感染の影響
・ウイルスの遺伝子変異の影響
などが考えられます。遺伝的要因については、私たちもiPS細胞を使った研究を開始しています。しかしファクターXの実態が明らかになるまでには時間がかかります。今後、社会活動の制限を最小限に抑えるためには、実態不明のファクターXに頼ることなく、医療体制の整備と共に、検査体制、感染者の同定と隔離体制をしっかり整えることが重要です。

　The Hammer and the Danceとは

　緊急事態宣言の延長が安倍首相から発表された後、西村経済再生大臣の会見で”The Hammer and the Dance"という概念が紹介されました。これが、日本の対策の基本方針であると理解しました。The Hammer and the Danceは、3月末にTomas Pueyo氏により提唱されました。彼は、新型コロナウイルスの急激な感染増加は医療崩壊をもたらすことから、一日も早くLockdownのような強力な対策で感染者数を徹底的に減らすことが必要と強調しています。ハンマーで叩きのめすイメージでこの強力な対策を”The Hammer"と呼んでいます。しかし感染がいったん収束しても、対策を緩めすぎると再び感染者が急増する危険があります。しかし彼は、最初のHammerで時間を稼ぐことにより、様々な備えをすることができ、第2波を防ぐことが出来ると提唱しています。様々な備えには、
・徹底的な検査と隔離
・医療体制の整備（ICUベッドの増床、N95マスクや防御着の確保）
・治療薬やワクチンの開発
・人の行動変容（物理的距離をとる）
が含まれます。これらの対策を取ることにより、ウイルスとの共存が可能となります。この時期を、ウイルスとダンスを踊るようなイメージで”The Dance"と呼んでいます。The Hammerの段階で感染者を減らせば減らすほど、次のThe Danceの対策が楽になります。緊急事態宣言の延長が決まったのは、Hammerによる対策がもうしばらくは必要と判断されたのではと、推察します。

　Tomas Pueyoが対策を決定する指標として重視しているのが実効再生産数（R)です。一人の感染者が何人に感染させるかという数値です。対策を行わないと、新型コロナウイルスのRは2.5程度であると考えられています。5日程度で次の人に感染させることがわかっていますので、5日ごとに2.5倍ずつ、対数的に感染者が急増することになります。The Hammerの段階では、Rを0.5程度まで下げて、感染者を出来うる限り減らすことが必要です。2.5を0.5に減らすためには、人と人の接触を0.5/2.5＝0.2、すなわち80%以上減らす必要があります。一方、The Danceの段階ではRを１弱（1は超えない）に抑える範囲で、経済活動を再開する必要があります。さもなければ、医療崩壊は防ぐことが出来ても、経済が崩壊します。Rを1未満にするためには、1/2.5＝0.4、すなわち60%以上、人と人の接触を減らす必要があります。80%減と60%減では大きな違いです。しかし、緊急事態宣言が解除されても、決して元通りにはならない、正常の60%以上、人と人との接触を減らす努力は長期間（おそらく1年以上）必要であることを、The Hammer and the Dance理論は訴えています。

　回復した方の経験談から見えてきた課題

　先月中旬、新型コロナウイルスに感染し、入院とホテルでの療養を滞在された方からお話を伺うことが出来ました。その内容から、いくつかの課題を再認識しましした。

　【症状がでても、濃厚接触者であっても、PCR検査をなかなか受けることが出来ない】
　お話しを伺った方は、東京都の会社員です。同僚の方が4月6日から咳が始まり、9日からは発熱で休まれていたそうですが、14日の夜にPCR検査の結果、新型コロナウイルスであることがわかりました。ご本人は、4月13日の帰宅後に悪寒が始まりました。翌日は出勤するも倦怠感があり、帰宅後に37.4度の発熱がありました。翌日から会社を休みましたが37度台の発熱が続きました。頭痛も生じました。16日に保健所に電話しますがなかなかつながらず、10回目でようやくつながったそうです。症状や同僚が陽性であることを告げると、保健所から再度、電話しますとの回答でした。17日（金曜日）も37度前後の発熱が続き、夕方18時ごろやっと保健所から電話があり、20日（月曜日）に検査の予約が取れました。しかし、週末に悪化したらどうしようと不安になり、会社に相談。産業医からA病院宛の紹介状をバイク便で頂いたそうです。18日になって38度台に熱が上がり、咳も悪化。頭痛も続き、パイナップルの味が無くなり、呼吸が苦しくなりました。紹介状が手元にあったので、深夜、救急でA病院に受診できたそうです。レントゲンとCTを見ると、軽く肺炎。同じフロアの同僚がコロナ陽性だったというと、たぶんコロナですねと。PCRを受け、その日から入院。区の保健所によって、PCRを受けられるか受けられないか、ものすごい差があるのが現実とのことです。相当PCRは絞り込まれているようで、この方の濃厚接触者であるご主人と子供2人はPCRを受けられなかったとのことです。自宅で2週間待機するように指示がありましたが、健康観察の電話は無かったとのことです。幸い、ご家族に症状は出なかったそうです。

　【陰性化確認のPCR検査が9回】
　19日も38度近く熱があり、咳もひどい状態が続きました。PCRで陽性判明。コロナ3人部屋に移動。今、治療薬として候補に上がっている薬の1つを処方されたとのことです。その薬の効果かどうかはわかりませんが、20、21日は37度前後に解熱。48時間37.5℃が出なかったので、PCRを受けられるとのことでした。22日は36度台に解熱しましたが、PCRでは陽性。その後、23、24、25，26、27、28日と7日連続でPCR検査を受けますが陽性だったそうです。しかし29日と30日のPCR検査が2回とも陰性であったため、その日のうちに退院されました。陰性確認のPCRが合計で9回、行われています。これは少ない方で、知り合われた他の感染者の方には、16回とか20回の方もおられたとのことです

　【療養ホテルの課題】
　この方は、4月23日に熱も下がり、体調も良いので、療養ホテルに移動されたそうです。しかし、ホテルに着いたとたんに絶望感を感じられました。アウンサンスーチンのような軟禁状態に鬱になりそうになったとのことです。24日のホテルでのPCR検査は陽性。夕方に咳が止まらなくなったので、咳止めの処方をホテルスタッフにお願いしたそうです。しかし、「ホテルにいる人は療養者であり患者ではない。一切医療行為は出来ない」と言われ、絶望的になったそうです。体調がものすごく悪くなったので、病院に戻してくれと強く主張し、病院に戻られたそうです。「コロナは、人とのコミュニケーションを奪うという、病状よりも恐ろしいと思える副作用があります。それが一番つらかった。」と言われています。

　（コメント）
　PCR検査に関しては、医師会や自治体で検体採取の体制を強化されています。今後は、検査室におけるPCR反応そのものが律速段階になると思われます。新規感染者同定のための検査と、陰性確認のための検査のバランスを上手くとる必要があります。また民間検査会社や、各種研究機関も今以上に活用できないでしょうか。療養ホテルでは、滞在されている感染者の孤独感、不安が強いと思われます。オンライン診療等も活用し、ホテル滞在中であっても、毎日、医師や看護師と面談でき、薬など必要なものは差し入れが出来る体制に出来ないでしょうか。東京都医師会によると、療養のホテルは、発症後間もない方が滞在する「上がり」ホテルと、入院して回復されつつある方が滞在する「下り」ホテルに区分しているとのことです。上がりホテルでは、急激な重症化に備え、スタッフも多く配置し、入居者全員にパルスオキシメーターを配布しているとのことです。自宅待機は重症化に対応できないので、ホテルでの療養を原則とするとのことです。一方、下りホテルでは、パルスオキシメーターは各フロアに1台で看護師が必要に応じて測定する、等の対応を取っているとのことです。入居者のメンタルケアに案して、精神科医を含めたチームで対応に当たるとのことです。

　保育園、幼稚園、小学校（特に低学年）休園校の効果は？

　新型コロナウイルスの感染は子供、特に10歳未満では非常に少ないという、インフルエンザとは異なる特徴があります。報道されている範囲では、10歳未満の子供から集団感染がおこったケースは無いように思います（クラスター対策班への確認が必要ですが）。子供でも重症化することもまれに報告されていますので注意は必要です。しかし、ウイルスへの対策が長期になる可能性を考えると、保育園、幼稚園、小学校（特に低学年）の休園校措置は、緩和も含めて検討するべきかもしれません。これに関して5月7日にNature誌が解説しています。川崎病に似た症状の発生が欧米で報告されており、注意を要します。

　How do children spread the coronavirus? The science still isn’t clear. Schools are beginning to reopen — but scientists are still trying to understand what the deal is with kids and COVID-19. Nature 5月7日
https://www.nature.com/articles/d41586-020-01354-0

　（内容）
　学校の再開に関する論点をまとめたNature誌のニュース。感染の感受性、他人への感染性、そして感染後の症状についてまとめている。
　子供は感染しにくいか？
　日本を含む世界各地のデータでは、20歳未満の感染者の割合は非常に少ない。しかしこれは、子供は軽症や無症状が多く見逃されている可能性がある。先日紹介した下記の論文では、大人と子供では感染率は変わらないと報告している。しかし別のScience誌の論文では、15歳未満の子供の感染率は20歳から64歳の大人と比べると1/3程度と報告している。
　子供は感染させにくいか？
　フランスアルプスでのクラスター解析では、9歳の子供が感染し症状が出た後に、3つの学校と1つのスキー教室に参加したが、誰ににも感染させなかったと報告されている。オーストラリアの未公表の研究では、家庭での新型コロナウイルス感染例において、子供が最初の感染者であったケースは8%のみ、一方でH5N1鳥インフルエンザの時は50%が子供が最初の感染者であったという。一方、別の未査読の論文は、子供のウイルス量は大人と変わらないと報告している。しかし、オーストラリアの小学校や高校での解析解析では、子供や生徒からの感染はほとんど無かったことを報告している。
　子供は感染しても軽症か？
　多くの研究者が、子供は感染しても軽症、もしくは無症候であることで一致している。しかし、その理由について様々な考えがある。一つの仮説は、ウイルスが細胞に侵入するときに利用するACEタンパク質が、子供の細胞ではあまり作られないというものである。証明するためには子供の肺組織が必要で、実際にはなかなか手に入れることが出来ない。別の仮説は、子供は他のコロナウイルスによる普通感冒に最近、感染したことがあるので、新型コロナウイルスに対してもある程度の免疫を持っている可能性を指摘する。しかし、新生児でも軽症や無症状が多いことは、この仮説では説明できない。他の仮説では、子供においては、新型コロナウイルスに対する免疫反応が、ウイルスを攻撃するが、免疫反応の暴走を誘導するくらいは強くないと考えている。一方で、子供においても重症化することはある。特に、川崎病に似た症状が、ニューヨークやロンドンから報告されている。もともと川崎病が多い日本、韓国、中国では、小児の新型コロナウイルス感染が見逃されている可能性が指摘されている。

　一度感染すると、もう感染しない？

　麻疹などの感染症では、一度感染する、もしくはワクチン接種により、生涯にわたって免疫ができると考えられています。一方で、インフルエンザや普通感冒では、ウイルスに対する免疫（抗体）が出来ても、1年くらいで消失すると報告されています。新型インフルエンザに感染して回復した方で、どれくらいの割合で免疫（抗体）ができ、どれくらいの期間、持続するか今のところ分かっていません。抗体の量を検査する方法を確立し、感染した方や、抗体を持っていいる人の割合や、その持続期間を解明する必要があります。