水素サロン受付書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

お客様氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
（同）血液型
Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ 型
（同）生年月日
西暦 ＊＊＊＊ 年 ＊＊ 月 ＊＊ 日
（同）連絡先１ （携帯）＊＊＊－＊＊＊＊－＊＊＊＊
（同）連絡先２ （自宅）＊＊＊－＊＊＊－＊＊＊＊
（同）住所
〒 * * * - * * * * 県名
＊　 ＊ 　 ＊ 　 県 都 府
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ご来店時間
午前 午後 ＊＊ 時 ＊＊ 分 ～
健康状態
概ね良好 年相応 持病あり 持病色々
持病の概要 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
通院摂薬状況 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
毛細血管
血流
正常域 微少循環障害初期 微少循環変形 糖分摂り過ぎ
血圧
脈拍
最高血圧 （＊＊＊） 最低血圧 （＊＊＊） 脈拍 （＊＊＊）
血管年齢
実年齢 （＊＊＊歳） 血管年齢 （＊＊＊歳）
水素ガス
吸引体験
記録
機種
２０００ＣＣ １０００ＣＣ ５００ＣＣ ３００ＣＣ
吸引時間 ＊＊　時　＊＊　分
毛細血管の長さ
変らない 少し良くなった 良くなった すごく良くなった
血流の状態　
変らない 少し良くなった 良くなった すごく良くなった
所見　 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
免疫力
低い 中程度 やや良い 良い

　　　　　水素システムジャパン（株）代理店健康らく座岡山センタ-