| 水素サロン受付書 |
年 月 日
| お客様氏名 ＊＊＊＊＊ |
様 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ |
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| （同）血液型 |
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| （同）生年月日 |
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| （同）連絡先１ | （携帯）＊＊＊ －＊＊＊＊ －＊＊＊＊ | |||||||||||||||||||||||
| （同）連絡先２ | （自宅）＊＊＊ －＊＊＊ －＊＊＊＊ | |||||||||||||||||||||||
| （同）住所 |
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| ご来店時間 |
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| 健康状態 |
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| 持病の概要 | ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ |
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| 通院摂薬状況 | ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ |
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| 毛細血管 血流 |
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| 血圧 脈拍 |
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| 血管年齢 |
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| 水素ガス 吸引体験 記録 |
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| 免疫力 |
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水素システムジャパン（株）代理店
健康らく座岡山センタ-